Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet

Е-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet - Російський медичний сервер для всех!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦИИ

ІВАНІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ШКІРНИХ І ВЕНЕРИЧНИХ БОЛЕЗНЕЙ

Завідувач кафедри: доцент Э.Д.Головинов

Викладач: асистент Г.Д.Сучкова

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ

x, 67 лет.

Діагноз: Поширена мікробна екзема, подострая стадія; може бути онихомикоз стоп.

Куратор: Студент 7 групи III курсу общеврачебного факультета

Голіков А.М.

Час курации: 17-24/IV 1997 г.

Дата здачі в історії хвороби: 12/V 1997 г.(в срок)

ІВАНОВО - 1997 .

- 2 -

I. ПАСПОРТНА ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Вік: 67 лет.

Пол: мужской.

Національність: русский.

Сімейний стан: женат.

Освіта: начальное.

Професія і важливе місце роботи: пенсионер.

Домашній адресу: р. Иваново

Дата надходження: 11 квітня 1997 г.

II. ЖАЛОБЫ

Скарги на висипання на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини правої гомілки, передній поверхні лівої гомілки, і навіть на тилу обох пензлів. Висипання супроводжуються сверблячкою різної ін- тенсивности. З іншого боку, хворого турбує пожелтение і кроше- ние нігтів стоп.

Скарг загального характеру хворий не предъявляет.

III. ANAMNESIS MORBI

Пацієнт вважає себе пацієнтам із січня 1997 року. За словами біль- ного, процес розпочався з появи вогнища почервоніння на шкірі ти- ла правої стопи, який супроводжувався сильним сверблячкою. Потім появи- лисій дрібні папуло-везикулезные висипання (подібні до такими на даний момент курации), після розтину котрих утворилися мокну- щие ерозії. Надалі хворий зазначає поширення про- цесса на шкіру правої гомілки із заснуванням коричнево-красных кірок. У період розвитку захворювання хворого турбувала біс- сонница, що з сильним сверблячкою уражених ділянок, і навіть що слабкість і недомогание.

Розвиток захворювання хворий пов'язує з расчесом зудящего міс- та, після чого, на його думку, з'явилися всі перелічені вище ознаки і симптоми. Конкретної причини назвати не может.

Самолікуванням хворий не займався. За появи перших призна- ков захворювання і відчутті занепокоєння звернувся до поликлинику

N 11 до дерматолога, який поставив діагноз " микотическая ек- зема на стадії загострення " та призначив таке лікування (за словами хворого): глюконат кальцію, димедрол, мазь " Лоринден З " , УФО.

Значної поліпшення лікування може дати цілком. З іншого боку, незадовго до госпіталізації сталося загострення процесу з її появою вторинних висипів на тилу обох пензлів і передньою поверхні лівої гомілки, після чого хворий був у ивановский

ОКВД задля її подальшого лікування. На думку хворого, рецидив проі- зошел внаслідок нераціональної терапії первинних осередків. .

- 3 -

На санаторно-курортне лікування хворий не перебував. Шкірні за- болевания в родичів заперечує. У стаціонар ОКВД поступил

11/IV 97г. На час курации проводилося таке лікування: цинкова мазь, розчин натрію тиосульфата 10% внутрішньовенно, цет- рин по 1 таблетці проти ночі, дексаметазон 3 мг вранці. Терапевти- ческие заходи проводилися ефективно з великим улуч- шением стану хворого й дозволом запального процес- са.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пацієнт народився робітничій сім'ї, 1-му дитиною. Ріс розвивалося відповідно до віку. У дитинстві переніс кір ГРВІ. Экссуда- тивный діатез, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні забо- левания отрицает.

Одружений, має двох дітей - сина, і дочь.

Мешкає упорядкованій квартирі. Материально-бытовые усло- вія задовільні, харчування регулярне. Вільний час проводить на присадибній ділянці чи відпочиває вдома. Не курить, алкоголь вживає в поміркованих количествах.

Освіта початкова (4 класу). З 14 років прессовщиком на швейної фабриці, потім вантажником на комбінаті штучної підошви. З роботи звільнився рік назад.

Професійних шкідливостей, стресових ситуацій на роботі й у сім'ї не отмечает.

Переніс такі захворювання: ГРВІ, бронхіт, короста, травма лівого очі з наступним видаленням 1951-го году.

Алергічних реакцій в себе й родичів не отмечает.

Спадкоємність не обтяжена. Шкірні захворювання в родственни- ков заперечує. Серед інших захворювань родичів зазначає жел- туху і інфаркт міокарда у сына.

V. STATUS PRAESENS

1. Загальне стан больного.

Загальне стан хворого задовільний, самопочуття хоро- шиї. Вираз обличчя цілком осмислене. Свідомість ясне. Становище ак- тивное. Поведінка звичайне. Йдеться не порушена. Зростання - 176 см.

Маса - 69 кг. Статура по нормостеническому типу, пропор- циональное. Патологічних змін голови й обличчя немає. Темпі- ратура тіла 36,6.

2. Загальні властивості кожи.

Певне здорові ділянки шкірного покриву рожевою забарвлення, чис- тые, помірковано вологі і еластичні, малюнок не посилено, кровена- полнение достатнє. Шкіра теплая.

Подкожно-жировая клітковина розвинена помірковано, розподілено рар- номерно. Товщина шкірної складки на переднебоковой поверхні живота 1,5 див. Консистенція пружна. Тургор м'яких тканин сіх- поранений. Пастозности і набряків нет.

Шкірні фолікули не змінені. З'являються окремі пігментні невусы. Патологічних елементів нет.

- 4 -

Волосся густі, русяве з проседью, м'які, еластичні. Оволосение по чоловічому типу. Нігті на руках правильної форми, рожевого кольору, з природним блиском. Деформацій і стовщень нет.

Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, влажные.

Дермографизм рожевий, прихований період - 10 з., явний - близько двох хв., локалізований, не височить над рівнем шкіри. Мышеч- но-волосковый рефлекс локалізований, проявляється у вигляді " гуси- іншої шкіри " дома проведення холодним предметом, тримається 5 с.

Тактильна, больова, температурна чутливість збережена, гиперестезии нет.

3. Стан лімфатичних узлов.

Видимої збільшення потиличних, заушных, підщелепних, подборо- дочных, задніх і в передпокоях шийних, над- і подключичных, тору- кальных, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лимфати- ческих вузлів немає. Передні шийні, пахвові і пахові вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухливі, розміри - до 1 див. Інші групи вузлів не пальпируются.

4. Кістково-м'язова система.

Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні груп- пы м'язів розвинені симетрично. Атрофії і гіпертрофії м'язів нет.

Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережено. Парезов і паралічів немає. М'язова сила виражена, болючість при пальпації отсутствует.

Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло- жение правильне. Болючість при пальпації грудини, трубча- тых кісток, хребта отсутствует.

Конфігурація суглобів не змінена. Припухлостей, набряків нет.

Хворобливості при пальпації суглобів немає. Обсяг активних і пас- сивных рухів у суглобах сохранен.

5. Система органів дыхания.

Форма носа не змінена, гортань не деформована. Подих через ніс вільне, відокремлюваного немає. Захриплості голосу і афонии нет.

Подих ритмічне, частота дихальних рухів - 18/мин., ды- хание брюшное. Грудна клітина циліндричною форми, симметрич- ная.

При пальпації грудної клітки еластична, безболісна; голо- совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легких проводиться одинаково.

При порівняльної перкусії над симетричними ділянками легких выслушивается ясний легеневий звук. .

- 5 -

Дані топографічної перкусії легких:

---------------------------T-----------------T-----------------¬

¦ Лінії ¦ Права легке ¦ Ліва легке ¦

+--------------------------+-----------------+-----------------+

¦Висота стояння верхівок ¦ ¦ ¦

¦легких попереду ¦3 див вище ключицы¦3 див вище ключицы¦

¦ ззаду ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦

¦Ширина полів Кренига ¦ 5 див ¦ 5 див ¦

¦Нижню межу легких: ¦ ¦ ¦

¦Окологрудинная лінія ¦ V ребро ¦ --------- ¦

¦Среднеключичная лінія ¦ VI ребро ¦ --------- ¦

¦Передпокій пахвова лінія¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦

¦Середня пахвова лінія ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦

¦Задня пахвова лінія ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦

¦Лопаткова лінія ¦ X ребро ¦ X ребро ¦

¦Околопозвоночная лінія ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦

L--------------------------+-----------------+------------------

Екскурсія краю легкого по середньої пахвової лінії - 6 см.

При аускультації в симетричних точках выслушивается везикуляр- ное подих; бронхофония ясно не выслушивается; побічних дыха- тільних шумів не обнаружено.

6. Серцево-судинна система.

Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, ритмич- ный. Частота пульсу 76 ударов/мин. Артеріальний тиск 130/80 мм.рт.ст. Випини у сфері серця й великих судин не наблюдается.

Верхівковий поштовх локалізований в V межреберье, ширина - 2 див, не резистентный. Серцевий поштовх не визначається. Надчревная пульсація не наблюдается.

Кордони відносної серцевої тупости:

Права - на 1,5 див кнаружи від правого краю грудини в IV межре- берье.

Ліва - на 1 див кнутри від лінії Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхня - III ребро на 1 див лівіше лінії Parasternalis sinistra.

Кордони абсолютної серцевої тупости:

Права - лівий край грудины.

Ліва - 1,5 див кнутри від лінії Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхня - IV межреберье на 1 див лівіше лінії Parasternalis si- nistra.

Поперечник судинного пучка - 6 див у II межреберье.

Поперечник серця - 12 см.

У кожній точці аускультації вислухуються 2 тону. I тон краще выслушивается у верхівки, II - біля підніжжя. Тони серця ритмич- ные, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, рас- щеплений і роздвоєнь тонів немає. .

- 6 -

7. Система пищеварения.

Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і прохожде- ния їжі по стравоходу не порушено. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець не изменен.

Зів, мигдалини, ковтка не змінювалась. Форма живота округлая.

Перистальтика не порушена. Живіт бере участь у акті дихання. Ас- цита нет.

При перкусії передній черевної стінки выслушивается тимпаничес- київ звук, у сфері печінці та селезінки - стегновий звук. При поверхневою орієнтовною пальпації - живіт м'який, спокой- ный, безболісний. Симптоми роздратування очеревини отрицатель- ные. Напруги м'язів передній черевної стінки не виявлено. Діас- таза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене. По- верхностные пухлини і грижі не пальпируются.

Результати глибокої ковзної пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется як циліндра діаметром 2 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая.

- сліпа кишка - пальпируется як тяжа діаметром 2,5 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консис- тенция еластична; неурчащая.

- поперечна ободочная кишка - пальпируется як циліндра ді- аметром 3 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; урчащая.

- висхідна і спадна ободочные кишки - пальпируются як циліндра діаметром 2,5 див, безболісні, смещаемые; поверх- ность рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащие.

- велика кривизна шлунка - пальпируется як валика на 3 див вище пупка, безболісна; поверхню рівна, гладка; кін- систенция еластична; відчуття соскальзывания з порожка.

Верхня кордон печінки збігаються з нижньою межею правого ліг- кого, нижня відбувається за правої реберної дузі. Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 див. Нижній край печінки пальпируется на 0,5 див нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. По- верхность рівна, гладкая.

Жовчний міхур не пальпируется. Пузырные симптоми отрицатель- ные. Селезінка не пальпируется. Перкуторно: подовжній розмір -

8 див, поперечний - 4 см.

Аускультативно перистальтические шуми обычные.

8. Сечостатеві органы.

Болю і неприємних відчуттів на органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднено. Ді- зурии, нічних мочеиспусканий немає. Забарвлення сечі не изменена.

Набряків немає. Хворобливості при надавливании на поперек нет.

Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовий міхур безболезненный.

9. Ендокринна система.

Потовиділення не посилено, тремтіння кінцівок немає. Волосяний покрив розподілено рівномірно. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикоза не наблюдаются.

Аномалій в статурі і відкладення жиру нет.

- 7 -

10. Нервова система і органи чувств.

Пам'ять, сон не порушено. Ставлення до хвороби адекватне. Нару- шений смаку і нюху немає. Відсутня ліве око. Пацієнт від- мечает зниження слуху і зору здоровим глазом.

Нистагма немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію зі- ответствующая. Сухожилкові рефлекси живі, патологічних реф- лексов, клонусов немає. Менингеальные симптоми отрицательные.

Поверхнева й глибока чутливість сохранена.

VI. STATUS LOCALIS

Процес поширений, асиметричний. Елементи висипу распола- гаются безладно лежить на поверхні уражених ділянок кожи.

Висипання полиморфные. На шкірі виявляються як первинні морфологічні елементи - судинні плями, серопапулы, мікро- везикулы, поодинокі пустули, і вторинні - точкові мокну- щие ерозії, серозно-гнойные і геморрагічні корки,очаги лихе- нификации.

Поліморфізм помилковий. Тип запалення - підгострий. Высыпные елі- менти локалізуються на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини пра- виття гомілки, передній поверхні лівої гомілки, на тильного по- верхности обох кистей.

_Плями: . эритематозные, великі, яскраво-червоного кольору, різко отг- раниченные, неправильної форми, зникають при диаскопии і появ- ляются вновь.

_Папули: . экссудативные, милиарные (максимум просяного зерна), округлої форми, чітко отграниченные, червоного кольору, піднімаю- щиеся над рівнем шкіри, щільною консистенції, з тенденцією до слиянию.

_Микровезикулы: . блідо-жовтого кольору, округлої форми, розмірами до $1,5 мм, чітко отграниченные, які височіли над рівнем шкіри; покришки в'ялі, бульбашки з серозно-гнойным вмістом, при надавливании легко розкриваються із заснуванням точкових эрозий.

_Пустули: . нефолликулярные, поодинокі, розміром 0,3-0,5 див, бе- ло-желтого кольору, чітко отграниченные, які височіли над уров- ньому шкіри, полушаровидной форми; поверхню шорсткувата, кін- систенция щільна. Покришки гнойничков в'ялі, легко вскрыва- ются. Вміст гнойное.

_Ерозії: . точкові, мокнучі, які виникли у результаті розтину ве- зикул, пустул, дома папул при расчесывании шкіри. Форма не- правильна, колір від блідо-рожевого до блідо-жовтого. Ерозії мають до злиттю із заснуванням фестончатых осередків з чіткими границами.

_Палітурки: . серозно-гнойные і геморрагічні, які утворилися при подсыхании экссудата і після розчісування сверблячих ділянок до- жи, блідо-жовтого і червоно-бурого кольору. Зустрічаються а саме- чечные тонкі, і більші щільні і ссохшиеся палітурки. .

- 8 -

Сукупність первинних і вторинних морфологічних елементів створює картину патологічного процесу у вигляді крупнофестонча- тых, різко відмежованих, які мокли суцільних осередків без прошарків здорової шкіри, схильних до периферичному зростанню. Картина наибо- лее виражена на шкірі частині правої гомілки і стопи і соп- ровождается ущільненням шкіри посиленням шкірного малюнка - чи- хенификацией.

Крім названих висипів, виявлено отсевы як дрібних, шелушащихся ділянок шкіри, одиничних пустул навколо основних очагов.

Крім характерних екзематозних висипів, хворий обнаруже- ны зміни, що характеризують передбачене супутнє за- болевание - онихомикоз, саме поразка ногтевых платівок пальців обох стоп: нігті жовто-сірого кольору, тьмяні, крошащи- еся; і навіть масштабування шкіри підошов і межпальцевых складок а підошвах, ділянки гиперкератоза.

VII. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНШИХ МЕТОДІВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Загальний аналіз крові від 12/IV 97г.

Гемоглобін - 132 г/л

Лейкоцити - 3,6 Г/л

Эозинофилы - 1%

Сегментоядерные - 64%

Лімфоцити - 33%

Моноцити - 2%

ШОЕ - 4 мм/час

Укладання: лейкопенія, моноцитопения.

2. Дослідження крові на RW від 12/IV 97г.

Результат отрицательный.

3. Дослідження сечі від 12/IV 97г.

Колір соломенно-желтый

Реакція кислая

Питома вага - 1013

Прозрачная

Білок - отрицательно

Цукор - отрицательно

Епітеліальні клітини плоскі - 2-4 на полі зрения

Лейкоцити - 0-2 на полі зрения

Слиз ++

Бактерії +

Укладання: без патологии.

4. Паркан патологічного матеріалу на грибы.

Укладання: суперечки грибів на ногтевых платівках й у межпальце- вых проміжках не виявлено. .

- 9 -

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДИАГНОЗ

З скарг хворого, даних анамнезу, об'єктивного обс- ледования, лабораторних та інших методів дослідження можна поставити попередній діагноз: мікробна екзема; предполо- жительно онихомикоз стоп.

IX. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ

Хворій поставлений попередній діагноз " мікробна екзема " .

Для остаточної встановлення діагнозу спричинити цю недугу необходи- мо отдифференцировать і в середині нозологической одиниці, напри- заходів, з микотической екзему, і зі подібним захворюванням дру- гой групи - алергічним дерматозом.

Мікробна екзема має низку ознак, характерних ще й для

_микотической екземи .. У обох випадках первинними морфологічно- ми елементами є экссудативная папула, микровезикула, еритема, та з'являються серозні і геморрагічні палітурки, мокнучі ерозії (симптом сецернирующих екзематозних колодцев).

Також характерні різкі, фестончатые кордону очагов,обусловлен- ные отслойкой епідермісу як бахромки. Завжди є выра- женная інфільтрація шкіри з лихенизацией. Для обох форм екземи характерна асимметричность патологічного процесу (особливо на початку) з переважної локалізацією на гомілках і стопах.

Основний скаргою є зуд.

Разом про те хворий є ознаки, нехарактерні для мико- тической екземи: наявність фликтен і пустул як отсевов на по- раженном ділянці і з периферії, і навіть відсутність сенсибили- зации грибами в анамнезі (до початку запальних явле- ний), підтверджене даними лабораторних исследований.

Ознаки, властиві микотической екземі і відсутні хворий - це такий розвиток процесу і натомість існуючих осередків микоза з формуванням сенсибілізацію до грибам, і навіть обнару- жение грибів у вихідному матеріалі, взятому на дослідження з уражених місць, виходячи з чого став і ставлять остаточний диагноз.

Також микробную екзему слід диференціювати з _ аллергическим

_(экземоподобным) дерматитом ..

При алергійному дерматиті характерною скаргою є сверблячка, а процес може починатися асиметрично, що подібним з цими, отриманими з розмови із психічно хворою та її огляду. Але крім того цього хворого є ознаки, не характерні для дерматиту. Це полиморфность висипів, схильність до пери- ферическому зростанню, диссеминированию, мають отсевы, з преиму- щественной локалізацією на гомілках і стопах, тривале, " кап- ризное " протягом заболевания.

З іншого боку, існує низка відмінностей, притаманний- ных дерматиту, але відсутніх хворий, саме: мономорф- ные эритематозно-везикулезные висипання, швидке і бурхливе тече- ние процесу з локалізацією дома контакту з аллергеном

(здебільшого на кистях), після припинення дії якого, процес швидко угасает.

- 10 -

X. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ

Основні скарги хворий пред'являє щодо висипів на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини правої гомілки, передній поверх- ности лівої гомілки і тильного поверхні обох пензлів, сопро- вождающихся сверблячкою, і навіть поразка нігтів стоп.

Дані анамнезу і з розмови із психічно хворою конкретну причину за- болевания, і навіть можливі предрасполагающие чинники виявити зірвалася. Тому можна припустити занесення мікробної фло- ры внаслідок механічного ушкодження шкірних покровів, або наявність хронічних осередків піодермії, що залишилися після корости, унаслідок чого розвився екзематозний процес, основні призна- кі якого виявлено за об'єктивного обстеженні больного.

Стадія основного захворювання окреслюється подострая, позаяк у ході курации виявлено зменшення запальних явищ, виражена інфільтрація шкіри з лихенизацией, що вирізняло закінчення гострого періоду, і навіть зниження інтенсивності зуда.

Точний діагноз супутнього захворювання поставити важко, бо за лабораторному дослідженні грибок на ногтевых платівках й у межпальцевых складках виявлено не был.

Отже, хворому можна поставити клінічний діагноз: поширена мікробна екзема в подострой стадії; предполо- жительно онихомикоз стоп.

XI. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Основне значення в етіології і патогенезі захворювання надає- ся нервову систему, эндокринно-метаболическим порушень, ін- фекционно-аллергическим чинникам, генетичної навантаженість та імунної недостатності. Значення різних ендогенних і экзо- генних впливів спірне, бо як усі вони виступають на дуже складні стосунки, то екзему вважають полиэтиологи- ческим, мультифакториальным захворюванням. Основну ж роль патогенезі екземи надають імунним зрушень. Слабкість імунітету за наявності інфекційних агентів проявляється персистенцією мік- робных і бактеріальних антигенів з формуванням хронічного рецидивирующего запалення в эпидермисе і дермі. У цьому світлі совре- менных поглядів на взаємозв'язку імунної системи з функцио- нальным станом ЦНС, вегетососудистыми процесами можна припустити, що патогенетичний процес створення екземи включає комплекс не конкуруючих, а доповнюють одне одного нейро-иммуно-вегетодистонических, инфекционно-аллергических і метаболічних механізмів. Формування екземи з урахуванням гені- тической схильності, яка від присутності кульгаво- сомах гена імунної системи, створює передумови для наследова- ния їх у наступних поколіннях. У формуванні ж мікробної екземи відіграє провідну роль сенсибілізація до мікроорганізмам, джерелом якої слугують хронічні інфекційні поразки шкіри, наприклад, мікози стоп, кандидозы, стрептодермии, чи оча- гі фокальної інфекції інших органов.

- 11 -

При зборі анамнезу у курируваного хворого зірвалася виявити предрасполагающие нейроендокринні, инфекционно-аллергические, спадкові і імунологічні порушення. Однак у анамнезі є захворювання на коросту, найбільш частим ускладненням якої явля- ется пиодермия, хронічний осередок якої може і міг з'явитися підвалинами розвитку мікробної экземы.

З іншого боку, можливої причиною могло послужити занесення инфек- ции самим хворим при механічному ушкодженні шкірних покровів, наприклад при расчесах.

XII. ГИСТОПАТОЛОГИЯ

При даному захворюванні відзначається осередковий спонгиоз і паракера- тоз в эпидермисе, і навіть периваскулярная клітинна инфильтра- ция сосочкового шару дермы.

Спонгиоз є межклеточный набряк шиповидного шару зі скупченням серозного экссудата, який розсовує эпители- альные клітини, і розтягує міжклітинні містки. Прогрессиро- вание процесу супроводжується розривом окремих місточків і формуванням микровезикул, які швидко розкриваються з обра- зованием точкових які мокли ерозій. Отже формується симптом " серозних криниць " .

Паракератоз - це порушення процесу зроговіння, внаслідок чого- го в осередку поразки не утворюється зернистий, элеидиновый і рв- говой верстви, і поверхні шиповидного шару рихло располага- ются недостатньо ороговілі клетки.

Клітинна інфільтрація сосочкового шару дерми представляє зі- бій скупчення клітинного лимфогистиоцитарного інфільтрату в зі- сочковом шарі. Клінічно виявляється освітою папул.

XIII. ЛІКУВАННЯ КУРИРУВАНОГО ХВОРОГО (із елементами УИРС)

Режим хворого - общий.

У стаціонарі ОКВД хворому не було призначене таке лікування: препарати загального дії - тіосульфат натрію, цетрин, дексаме- тазон; місцева терапія - цинкова мазь.

При даному захворюванні як патогенетической терапії не- обходжено застосування десенсибилизирующих і протизапальних средств.

_Загальна терапия.

1. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas).

Натрію тіосульфат має противотоксическим, противовоспали- тельным і десенсибилизирующим дією. При застосуванні зазначеного препарату відбувається зниження реакції організму на гістамін, виділення якої з опасистих клітин знижується. Також зменшує- ся проникність капілярів, попереджується розвиток набряку тканин, полегшується протягом алергічних реакцій. З іншого боку, препарат впливає стадії запального процесу - зменшує запальні явища, прискорює перебіг запального процесу його разрешение.

- 12 -

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D.t.d. N.6 in ampullis.

P.S. Вводити внутрішньовенно повільно по 5 мл.

2. Цетрин (Cetrin).

Цетрин належить до десенсибилизирующим противогистаминным засобам, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм дії залежить від блокаді М 41 0-гистаминовых рецепторов.

Rp. Cetrini - 0.01

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S.По 1 таблетці на ночь.

3. Дексаметазон (Dexamethasonum).

Препарат групи глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона.

Володіє сильним протизапальною і антиалергійним дією. Придушує все фази запалення, стабілізуючи мембрани і гальмуючи вихід протеолітичних ферментів, пригнічуючи медіатори запалення, зменшуючи запальні явища - набряк, гиперемию і экссудацию. З іншого боку, препарат обмежує синтез і освобож- дение интерлейкинов, запобігаючи розвиток аутоаллергических процессов.

Rp. Dexamethasoni - 0.0005

D.t.d. N.10 in tabulettis.

S.По 2 таблетки вранці після еды.

_Місцева терапия.

Для зовнішньої терапії призначена цинкова мазь. Ця форма зі- відповідає характеру процесу: подострое запалення, сопровож- дающееся застійної гіперемією, інфільтрацією, паракератозом.

Мазь індиферентна, містить окис цинку. Надає противо- запальний, подсушивающий і дезінфікуючий ефект. Примі- няется при подострой і хронічною экземе.

Механізм дії мазі залежить від посиленні кровообігу рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення вологи, що сприяє разрыхлению рогового шару епідермісу і більше глибокому проникненню лікарських речовин. Крім то- го, мазевая основа розм'якшує лусочки і палітурки, сприяє поліпшенню їхнього видалення разом із наявними у яких микроорганизмами.

Rp.: Zinci oxydi - 3.0

Vaselini - 27.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное.

Загальне і зовнішнє лікування экзематозного процесу призначається ін- дивидуально з урахуванням ендогенних і екзогенних чинників, що у основі розвиток хвороби. Методи неспецифічної патогенети- ческой терапії різноманітні. Це насамперед антигістамінні препарати - диазолин, супрастін, фенкарол, дипразин, тавегил,

- 13 -

перитол, зодитен, бикорфен комплексно з кальцію глюконатом, кальцію пантотенатом, димедрол. Частина препаратів має що й седативним эффектом.

Rp. Dragee Diasolini 0.1 N.20

D.S. По 1 драже 2 десь у день еды.

Rp. Tab. Suprastini 0.025 N.20

D.S. По 1 таблетці 3 десь у день еды.

При вираженому отечном синдромі застосовують сечогінні средства.

Ефективними засобами дегидратационного і детоксикационного дії є гемодез і полибиолин, які мають при цьому протизапальною і десенсибилизирующим впливом. З метою иммуномодулирующего дії рекомендується призначати декаріс, метилурацил, тактивин, тимолин, натрію нуклеинат, пирогенал.

Rp. Levamizoli - 0.05

D.t.d. N.10 in tabulettis.

P.S. По 1 таблетці 2 десь у день.

Для лікування мікробної екземи використовують антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори) і сульфаниламидные препарати комплексно з иммуномодуляторами. Особливо показаний диуцифон по 4 мл 5% розчину внутримышечно через день, 12 ін'єкцій. Специфи- ческую імунотерапію хворим мікробної екзему проводять стафи- лококковым анатоксином, антистафилококковым гамма-глобулином, стафілококової вакциною. За наявності варикозного симптомокомп- лекса трофічних виразок рекомендується використовувати ксантинола ні- котинат, пармидин, трентал, дипрофен. Антибіотики і иммуномоду- ляторы необхідно поєднувати з антигістамінними і десенсибилизи- рующими препаратами з профілактики алергічних осложне- ний.

Rp. Parmidini - 0.25

D.t.d. N.15 in tabulettis.

P.S. По 1 таблетці 3 десь у день.

Що стосується завзятої, важкого течії екземи можна застосувати протягом 2-3 тижнів преднізолон (або інший глюкокортикоид), на- чиная з 15-25 мг/сут. і знижуючи дозу на 1/3-1/4 таблетки. Одноу- ременно слід призначити калію оротат і кальцію глюконат чи кальцію пантотенат.

Rp. Tab. Prednisoloni 0.005 N.20

D.S. По 1 таблетці 3 десь у день.

Rp. Sol. Calcii gluconatis 10% - 10 ml

D.t.d. N.10 in ampullis.

P.S. По 5-10 мл внутримышечно.

У лікуванні екземи в дітей віком використовують його всі перелічені вище кошти, та у про те, що вони зазвичай є дисбакте- риоз і ферментопатии, їм показані бифидум-бактерин, бификол,

- 14 -

бактисубтил, колібактерин. За необхідності можна використовувати коли-протейный і стафилококковый бактериофаг.

Зовнішнє лікування призначається відповідно до характером воспа- лительного процесу. При гостре запалення використовують примочки і влажновысыхающие пов'язки з протизапальними, антибакте- риальными, вяжущими розчинами у невеликий концентрації, щоб уникнути подразнюючого дії, за принципом " на мокре - мок- рої " і " подразненого не дратуй " . Для примочок застосовують рідина Бурова (1-2 столові ложки на склянку води), 2% розчин борної кислоти, 0.25% розчин таніну, 3% розчин натрію тетра- бората, 0.25% розчин цинку сульфату, 1-2% розчин амидопирина.

Rp. Liquoris Burovi - 100 ml

D.S. Для примочок. Перед вживанням розвести 2 столові ложки на склянку воды.

Дітям грудного віку категорично не рекомендується призначати примочки, містять резорцин чи борну кислоту, через небезпеку їх струм- сического дії при абсорбції через ерозії. Добре зменшують набряклість і гиперемию, сприяють эпителизации ерозій примочки з відвару чаю, подорожника, кореня алтея, ромашки, мать-и-маче- хи. При микробном процесі згорання у першу чергу застосовують противо- мікробні розчини - 2-5% розчин резорцина, 0.05-0.5 % розчин этакридина лактату, 0.02% розчин фурацилина, 0.01-0.1% розчин калію перманганату, 10-15% розчин димексида. У перерві між накладенням примочок осередки тушируют 0.5-2% розчином нітрату се- ребра, фукорцином, 2% розчином брильянтового зеленого і сма- зывают рослинним чи цинковою олією. Примочки використовують до зникнення мокнутия.

Rp. Sol. Resorcini 2% - 100 ml

D.S. Для примочек.

Після зняття явищ гострого запалення, усунення лусочок і кірок застосовують пасти і мази.

Пасти не завдають до дільниць мокнутия, волосистую частина голови та інші поверхні шкіри з волосяним покровом. Їх також нецеле- відповідно до призначати при сухий шкірі, вираженої інфільтрації й під компрес. Найчастіше при екземі використовують 2-5% бір- но-нафталанную, 3% ихтиоловую, 5-10% нафталанную, 3-5-10%

АСД-ихтиол-нафталанную пасту з додаванням 2-5% анестезина і одну% димедрола.

Rp.: Acidi borici - 1.0

Naphthalani - 1.5

Pastae Zinci - 30.0

M.f. pasta.

D.S. Наружное.

При подострой і особливо хронічної екземі застосовують мазі. У хворих на надмірної чутливістю шкіри використовують индиффе- рентні мазі - цинковую, глицериновую, нафталанную. При отсутс- твии явищ підвищену чутливість застосовують мазі, содер-

- 15 -

жащие сірку, іхтіол (2-5-10%), дьоготь, АСД (5-10%), а также

2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% индометациновую, 5% карофилено- вую. Доцільно додавати противозудные речовини - 0.5-1% ментолу, 2-5% анестезина, 1-2% димедролу. При вираженої сухос- ти в мазі вводять розчин ретинолу у маслі, соняшникова, перси- ковое олію. Глюкокортикоидные препарати, застосовувані як мазей, кремів, суспензий (0.5% преднизолоновая, 1-2.5% гідро- кортизоновая, синафлан, синалар, деперзолон) надають виражений- ное протизапальний вплив і противозудное дію. При мікроб- іншої екземі використовують глюкокортикоидные мазі з антибіотиками чи дезинфікуючими речовинами: " Синалар N " , " Локакортен N " ,

" Лоринден З " , " Оксикорт " , " Гиоксизон " , " Геокортон " і др.

Rp.: Ung. Prednisoloni 0.5%

(Ung. Flucinari) __

Lanolini aa 10.0

Ol. Helianthi __

Aq. destill. aa 10 ml

M.f. unguentum.

D.S. Наружное.

Rp.: Ichthyoli - 5.0

Lanolini __

Vaselini aa 25.0

M.f. unguentum.

D.S. Зовнішнє (10% іхтіолова мазь).

Rp. Ung. " Lorinden З " 25.0

D.S. Наружное.

При хронічних формах екземи під час стихания запальних явищ використовують УФТ (субэритемные, та був эритемные дози через 1-2 дня, на курс 10-15 сеансів). Рекомендуються також фо- нофорез мазей, оксигенотерапия. На ділянки вираженої лихениза- ции призначають аплікації озокериту, парафіну, лікувальних грязей по 10-20 процедур на курс. Нерідко ефективні інші методи: рефлекторна (непряма) фізіотерапія, непряма диа- термия, голкорефлексотерапія, лазеротерапия.

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЩОДЕННИК НАБЛЮДЕНИЯ)

17/IV 97г.

1. Пульс - 76/мин

Частота дихання - 18/мин

Температура тіла - 36.6

2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче- го.

Скарги на слабкий сверблячка. Загальне стан задовільний. Не- велике мокнутие на лівої гомілки, позитивна динаміка воспа- лительного процесу на правої гомілки і стопі: освіту мно- жества кірочок та його редукція. Фізіологічні відправлення в норме.

- 16 -

3. Назначения.

- Дієта: молочно-растительная обмеженням рідини, легкоус- вояемых вуглеводів і соли.

- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.

- Cetrini по 1 таблетці на ночь.

- Dexamethasoni по 2 таблетки утром.

- цинкова мазь на осередки 2 раза.

18/IV 97г.

1. Пульс - 68/мин

Частота дихання - 16/мин

Температура тіла - 36.4

2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче- го.

Скарги на слабкий сверблячка. Загальне стан задовільний. Про- цесс на лівої гомілки прогресує, супроводжується слабким мок- нутием. Фізіологічні відправлення в норме.

3. Назначения.

- Дієта: молочно-растительная обмеженням рідини, легкоус- вояемых вуглеводів і соли.

- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.

- Cetrini по 1 таблетці на ночь.

- Dexamethasoni по 2 таблетки утром.

- цинкова мазь на осередки 2 раза.

21/IV 97г.

1. Пульс - 72/мин

Частота дихання - 18/мин

Температура тіла - 36.4

2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче- го.

Скарг не пред'являє. Загальне стан задовільний. Сверблячка, мокнутие пройшли. Висипання на кінцівках не змінювалась. Фізіо- логічні відправлення в норме.

3. Назначения.

- Дієта: молочно-растительная обмеженням рідини, легкоус- вояемых вуглеводів і соли.

- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.

- Cetrini по 1 таблетці на ночь.

- Dexamethasoni по 2 таблетки утром.

- цинкова мазь на осередки 2 раза.

XV. ПРОГНОЗ І ТРУДОВА ЭКСПЕРТИЗА

Прогноз життю, працездатності та для реабілітації у процесі одужання сприятливий. Хворій рекомендується дотримуватися режиму був дня, молочно-растительную дієту обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі, правила особистої гігієни, вести здоровий спосіб життя, уникати травматизації шкіри, занесення інфекції. Щоб запобігти рецидивів слід уникати цук- ликтных ситуацій, нервово-психічних перенапряжений.

- 17 -

Для якнайшвидшого дозволу патологічного процесу слід дотримуватись проведеного лікування, а після закінчення потрібно поставити хворого на диспансерний облік і проводити спостереження через можливого розвитку рецидивов.

XVI. ПРОФІЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

З метою профілактики мікробної екземи хворому необхідно соб- людать режим дня, правила особистої гігієни; дотримуватися молоч- но-растительной дієти обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі, гострих продуктів, алкогольних напоїв, з ви- соким змістом витаминов.

Необхідно уникати травматизації шкіри, і навіть конфліктних сі- туаций, нервово-психічних перенапряжений, що потенційно можуть послу- жити тлом у розвиток захворювання та її загострень у разі хронічного течения.

З боку лікаря необхідно проводити всіх можливих заходи щодо попередження розвитку екземи внаслідок нераціонального лікування осередків хронічної інфекції з ушкодженням шкірних пок- ровов.

Хворого потрібно поставити на диспансерний облік і системати- чески наблюдать.

XVII. ЭПИКРИЗ

x, 67 років перебуває в стаціонарному лече- нді в іванівському ОКВД з 11 квітня 1997 року довкола распрост- пораненою мікробної екземи, подострой стадії; підозра на вони- хомикоз стоп.

Зараз курации хворий пред'являв скарги на висипання на до- ж тилу правої стопи, нижньої третини правої гомілки, передній по- верхности лівої гомілки, і навіть на тилу обох пензлів. Висипання супроводжувалися сверблячкою різної інтенсивності. З іншого боку, біль- ного турбувало пожелтение і крошение нігтів стоп. Скарг загального характеру хворий не предъявлял.

При об'єктивному обстеженні на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини правої гомілки, передній поверхні лівої гомілки, на тильного поверхні обох пензлів знайшли судинні плями, серопапулы, микровезикулы, поодинокі пустули, точкові мокнучі ерозії, серозно-гнойные і геморрагічні корки,очаги лихенификации. Було також виявлено отсевы як дрібних, ше- лушащихся ділянок шкіри, одиничних пустул навколо основних оча- гов.

Крім характерних екзематозних висипів, хворий було про- наружено поразка ногтевых платівок пальців обох стоп: нігті жовто-сірого кольору, тьмяні, крошащиеся; і навіть масштабування шкіри підошов і межпальцевых складок а підошвах, ділянки гиперкерато- за. .

- 18 -

Провели такі дослідження: загальний аналіз крові (задо- лючение: лейкопенія, моноцитопения), загальний аналіз сечі (заклю- чение: без патології), аналіз крові на RW (результат отрица- тельный), паркан патологічного матеріалу на гриби (висновок: суперечки грибів на ногтевых платівках й у межпальцевых промежут- ках не обнаружены).

У стаціонарі ОКВД хворому не було призначене таке лікування: препарати загального дії - розчин натрію тиосульфата 30% 5 мл внутрішньовенно, цетрин по 1 таблетці проти ночі, дексаметазон по 2 таблетки вранці; місцева терапія - цинкова мазь. Лікування пере- носиться без осложнений.

Через війну лікування зазначено поліпшення стану: зникли сверблячка, мокнутие, висипання вкрилися кірочками, які редуцируются.

1. Доглядати за шкірою та у попереджати її повреждение.

2. Триматися молочно-растительной дієти обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і соли.

3. Дотримуватися режим дня, вести здоровий спосіб жизни.

4. Уникати стресових ситуаций.

5. Регулярне диспансерне наблюдение.

6. Санаторно-курортне лікування. .

- 19 -

XVIII. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛИТЕРАТУРЫ

* Владимиров В.В., Зудин Б.І. Шкірні і венеричні болезни.

Атлас.- М.:Медицина, 1980,- 288с.

* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Навчальна історія хвороби і клініці шкірних і венеричних хвороб.: Методичні разра- ботки для студентів, інтернів, субординаторов і зникненню клінічних ординаторів.- Іваново, 1992,- 32 с.

* Григор'єв П.С. Підручник шкірних хвороб.- Медгиз, 1933,- 518 с.

* Диференційна діагностика шкірних хвороб. Керівництво для лікарів /Під ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медици- на, 1989,- 672 с.

* Каруна Б.І. Екзема.- Київ, 1989,- 283 с.

* Шкірні і венеричні хвороби. Керівництво для лікарів у 4-х т.- Т.2 /Під ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.

* Комплексні методи терапії хворих екзему. Методичні ре- комендации.- Харків, 1972,- 112 с.

* Курбат М.М., Станкевич П.Б. Рецептурний довідник врача.-

Мінськ: Вышэйшая школа, 1996,- 495 с.

* Лікарські кошти. Довідник /під ред. М.А.Клюева.- М.:

Агентство Книжковий Будинок Локус, Гомель: Агентство " РІД " , 1995,-

704 с.

* Машковский М.Д. Лікарські кошти. Вид. 8-ме, перераб. і дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Переверзев Ю.М. Гистопатолотия шкіри морфологічні элемен- ти шкірної висипу.: Навчально-методичне посібник для самостоя- тельной підготовки студентів до практичним занять.- Івано- у, 1988.- 40 с.

* Практикум по дерматовенерології: Навчальний посібник /Л.Д.Тищен- до, Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство

УДН, 1990,- 125 с.

* Скрипкин Ю.К. Шкірні і венеричні хвороби.- М.:Медици- на,1980,- 552 с.

* Тумаркін Б.М. та інших. Основи зовнішньої терапії в дерматовенеро- логии /Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Го- ловинов.- Іваново, 1982,- 38 с.

* Щуцкий І.В. Патогенез і лікування екземи.- Київ, 1974,- 247 с.

XIX. ДАТА Підпис куратора

11 травня 1997 року. .